为帮助我院参保患者更好地理解和享受职工（居民）医疗保险各项待遇，现梳理2026年度医保报销政策要点如下:

一、住院医保报销(起付线+报销比例)

     在职职工:（符合范围内费用—900元起付）*（报销75%+(年龄x0.25%)）

     退休职工：（符合范围内费用—800元起付）*（报销78%+(年龄x0.25%)）

     居民一档：（符合范围内费用—900元起付）*60%

    居民二档：（符合范围内费用—900元起付）*70%

    未成年人及在校学生：（符合范围内费用—700元起付）*70%

二、普通门诊统筹报销

（一）职工医保：

  1.起付标准：在职职工：200元/年、退休职工：150元/年。

  2.支付比例：在职职工：政策范围内的门诊费用*50%

退休职工：政策范围内的门诊费用*60%

  3.支付限额:在职职工：2000元/年、退休职工2500/年

  4.不予支付的范围:工伤、体检、第三方责任、境外就医、养生保健等费用。

（二）居民医保：

   居民门诊统筹定点医疗机构：乡镇卫生院、社区卫生服务中心、条件符合的村卫生站和取得居民门诊统筹结算资格的学校的卫生所、医务室。（我院非居民门诊统筹定点医疗机构，不进行居民门诊统筹报销）

三、生育保险（定额补助）

（一）职工产前检查

       正常分娩:1000元

       孕满16周终止妊娠:700元       不满16周终止妊娠:300元

（二）居民医保产前检查

      生育或怀孕满7个月（孕28周）以上终止妊娠700元。

四、门诊慢特病

33种门诊慢性病：甲状腺功能异常(甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进)、重度骨质疏松、类风湿关节炎、冠心病、强直性脊柱炎、帕金森病、脑血管病后遗症、肝硬化、糖尿病伴并发症、高血压2级及以上(高血压性心脏病)、结核病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、病毒性肝炎〔丙型肝炎、其他病毒性肝炎(不含甲型、丙型肝炎)〕、其他精神类疾病(抑郁症、强迫症、器质性精神病、孤独症、血管性痴呆、焦虑症、精神活性  物质所致精神障碍、儿童注意力缺陷症、创伤后应激障碍、阿尔兹海默症)、心脏瓣膜病(风湿性心脏病)、 癫痫、痛风、干燥综合征[舍格伦]、前列腺增生、心肌病、支气管哮喘、银屑病、青光眼、慢性心力衰竭、自身免疫性肝炎、特发性炎性肌病(皮肌炎和多肌炎)、慢性高原性心脏病、包虫病、慢性骨髓炎、进行性肌营养不良、先天性心脏病、慢性肾炎(肾病综合征、慢性肾小球肾炎)。

29种门诊特殊疾病：重症肌无力、肝豆状核变性、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症(儿童生长激素缺乏症)、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤门诊治疗、血友病、再生障碍性贫血、器官移植抗排异治疗(肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗、肝肾移植抗排异治疗、干细胞移植抗排异治疗)、耐药结核病、重症精神障碍(精神分裂症、双相(情感)障碍、偏执性精神病、分裂情感性障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)、慢性肾功能衰竭透析治疗、慢性肾脏病、白塞病、艾滋病、原发免疫性血小板减少症、地中海贫血、特发性肺间质纤维化、克罗恩病、溃疡性结肠炎、运动神  经元疾病〔肌萎缩侧索硬化 (ALS)〕、肺动脉高压、湿性年龄相关性黄斑变性(脉络膜新生血管)、视神经脊髓炎、多发性硬化、天疱疮、噬血细胞综合征、 脑瘫、系统性硬化症(硬皮病)。

报销标准及限额：

职工医保：

1、经认定纳入多种门诊慢特病病种保障的，年度支付限额可合并计算(不含与住院合并计算支付限额的病种和慢性肾脏病病种)。合并计算后，职工医保年度支付限额最高不超过3600元;

2、门诊慢特病待遇享受时间自认定的当月起。年度内新认定的门诊慢性病病种当年年度支付限额为:当年享受待遇月数X年度支付限额/12。

居民医保：

1、经认定纳入多种门诊慢特病病种保障的，年度支付限额可合并计算(不含与住院合并计算支付限额的病种和慢性肾脏病病种)。合并计算后，居民医保年度支付限额最高不超过1800元。

2、门诊慢特病待遇享受时间自认定的当月起。年度内新认定的门诊慢性病病种当年年度支付限额为:当年享受待遇月数X年度支付限额/12。